Yurt Dışı Öğretmenlik Güvenlik Soruşturması Formu

Ek-1

Adı, Soyadı (*)

Biyometrik Fotoğraf

Mühür

İmza

Uyruğu

T.C. Kimlik No

İkamet Adresi ve İrtibat Bilgileri (e-mail/tel no.)

Öğrenim Durumu

En Son Mezun Olduğu Okulun Adı ve Yeri

Giriş Tarihi

Mezuniyet Tarihi

Ayrılma Nedeni (**)

alıştığı İşyeri

En Son alıştığı İşyeri Unvanı ve Adresi

alışma Süresi

…/…/…. den      …/…/….e kadar

Aileye Dair Bilgiler

Adı Soyadı

Adresi ve İrtibat Bilgileri (Yaşayanların)

TC Kimlik No

Babasının

Annesinin

Velisinin

(Ask.Öğ. İçin)

Eşinin

Kardeş 1

Kardeş 2 (***)

18 Yaşından Büyük ocuklarının

Askerlik Durumu

Başlama Tarihi

Terhis Tarihi

Cezaları

Birliğin Adı ve Yeri

KENDİSİ VE YAKIN AKRABALARIYLA İLGİLİ BELİRTİLMESİNDE FAYDA GÖRÜLEN DİĞER HUSUSLAR

(Ceza Davasına Konu Olup Olmadığı, Mahkumiyet Hükmünün Bulunup Bulunmadığı, ifte Vatandaşlık Durumu Vb.)

YUKARIDAKİ BİLGİLERİN DOĞRU OLDUĞUNU BEYAN EDERİM.

Şahsın İmzası

UYARI

-Form, nüfus bilgilerinde kısaltma yapılmadan doğru ve eksiksiz doldurulur.

-(*) Adı ve/veya soyadı değişenler değişiklikten önceki ad/soyadını da belirtirler.

-(**) Okuldan ayrılma nedeni olarak, “Mezuniyet, Tasdikname vb.” yazılacak, ancak tasdikname alma gerekçesi belirtilecektir.

-(***) Kardeş sayısı ikiden fazla ise diğer kardeşlere ilişkin bilgiler ayrıca eklenir.

NOT

1. Adayların müracaat sürecini kısaltmak ve işlemlerde kolaylık sağlamak maksadıyla bu form personel temin makamları tarafından internet ortamında yayımlanabilir.

2. Bu form doldurulduğunda gizlilik derecesi asgari “ÖZEL”, dağıtım sınırlaması “KİŞİYE ÖZEL” olur.